Formulaire de commande
Informations concernant le défunt(e)
Défunt(e)*
[select* civilite-defunt include_blank « Madame » « Mademoiselle » « Monsieur »]
[text* prenom-defunt placeholder « Prénom du défunt »]
[text* nom-defunt placeholder « Nom du défunt »]
Date de naissance*
[date* date-naissance-defunt]
Lieu de naissance*
[text* lieu-naissance-defunt]
Domicile du défunt*
[text* adresse-domicile-defunt placeholder »Rue, Place, Boulevard… »]
[number numero-domicile-defunt placeholder « Numéro »]
[number code-postal-domicile-defunt placeholder « Code postal »]
[text* localite-domicile-defunt placeholder « Ville »]
Date du décès*
[date* date-deces]
Lieu du décès*
[text* etablissement-deces placeholder « Établissement de soins, hôpital, domicile, … »]
[number code-postal-lieu-deces placeholder « Code postal »]
[text* localite-deces-defunt placeholder « Ville »]
Numéro national*
[number numero-national-defunt]
État civil*
[select* etat-civil-defunt include_blank « Époux/Épouse de » « Veuf/Veuve de » « Célibataire » « Divorcé »]
[select* civilite-compagnon include_blank « Madame » « Monsieur »]
[text* prenom-compagnon placeholder « Prénom »]
[text* nom-compagnon placeholder « Nom »]
Informations concernant les obsèques
Type de funérailles
[select* type-funerailles include_blank « Inhumation » « Crémation »]
Type de cercueil *
[select* type-cercueil include_blank « Cercueil foncé » « Cercueil clair »]
Cimetière
[text* commune-inhumation placeholder « Commune de l’inhumation »]
Dispersion
[select dispersion-choix include_blank « Sur place » « Avec transfert vers »]
[group group-dispersion-transfert] [text* commune-dispersion placeholder « Commune de la dispersion »] [/group]
Cérémonie
[select* ceremonie include_blank « Oui » « Non »]
Confession
[select* ceremonie-confession include_blank « Civil » « Religieux »]
Eglise
[text eglise-ceremonie]
Porteurs
[select ceremonie-porteurs include_blank « Je souhaite que vous prévoyez des porteurs » « La famille s’occupe elle-même de fournir des porteurs »]
Attestations de présence
[select attestations include_blank « Je n’ai pas besoin d’attestations de présence » « J’ai besoin d’attestations de présence »]
Personne de contact
Lien de parenté
[text* lien-parente placeholder « Époux(se), fils/fille, frère, soeur… »]
Personne de contact
[select* civilite-personne-contact include_blank « Madame » « Mademoiselle » « Monsieur »]
[text* prenom-personne-contact placeholder « Prénom »]
[text* nom-personne-contact placeholder « Nom »]
Adresse
[text* adresse-personne-contact placeholder « Rue, Place, Boulevard,… »]
[number numero-domicile-personne-contact placeholder « Numéro »]
[number code-postal-personne-contact placeholder « Code postal »]
[text* localite-personne-contact placeholder « Ville »]
Adresse email
[email* email-personne-contact]
Téléphone
[tel* telephone-personne-contact]
[checkbox* checkbox-697 use_label_element « Cochez cette case pour confirmer votre commande. » « Je certifie que les données de ce formulaire sont exactes et je mandate la société F.B.M.S. S.R.L. Funérailles Brouette-Mairesse pour l’organisation des funérailles. »]
En cas de mort naturelle, les Funérailles Brouette – Mairesse s’engagent à procéder aux funérailles dans les meilleurs délais.
[submit « Envoyez la commande »]